伊人偷拍亚洲视频在线,伊人图片区亚洲,精品一区二区三区色视频,av不卡的一区二区三区

證券時報記者 劉敬元

醫保局2018年自成立以來，首要任務是提升醫?；鸨O管、維護保養股票基金安全性。

在這個基礎上，全國各地醫保中心同樣在因時制宜搞好醫?；鸨O管布署。在其中，蘇州的醫保支付工資待遇走在全國前列，基金監管也頗具廣泛性，蘇州市下轄的張家港2017年在全國率先引進車險公司作為第三方參加醫保基金監管，這一模式已經在各地營銷推廣。最近，證券時報記者專程前往蘇州市開展調研，深入了解醫?；鸨O管實踐探索與經驗。

醫療保險待遇高

管控要跟上

自2023年起，蘇州執行醫療保險門診共濟新政策，職工醫療保險減少醫保統籌使用門檻，并大幅度提高醫保統籌應用“封頂線”。這也使得蘇州醫保參保人自費醫療確保工資待遇，不但行走在江蘇前端，也走在全國前列。

新政策出臺后，蘇州員工醫保參保人門診報銷時起付標準維持不變，即在職員工600元、退休工人400元，門診統籌本年度最高限額達13000元——先前限額為在職員工4000元、退休工人4800元。

據統計，蘇州醫保定點醫院自費醫療組織、零售藥店分成B/C二級管理方法，先前B級指定自費醫療機構與零售藥店可以用統籌基金，C級則僅可以使用個人帳戶。改革調整，C級定點醫藥機構所發生的醫療費用也納入統籌基金支付范疇， B級定點醫藥機構門診統籌額度得到大幅提升。

“別的地方醫保部門也想問，大家蘇州市醫保定點機構資格比較寬松，門診統籌現行政策擺得比較寬，醫?；鸨O管工作壓力多不多？不過大?！碧K州市市醫保局股票基金監管處稅務稽查科副科長王瓊表明，醫療保險基金是人民群眾的“就醫錢”“血汗錢”，醫療保險待遇提高，規定醫?；鸨O管工作中也要緊跟。

王瓊詳細介紹，蘇州醫保單位從多個方面下手，提升門診共濟改革后的門診統籌基金監管工作中：其一，搞好醫保監管標準并制定稽核檢查。比如，蘇州醫保部門規定定點零售藥店搞好藥方管理工作，務必憑處方選購藥品，且藥房應保留相對應藥方備查簿。其二，用對視頻監控系統、智能審批方式。除此之外，結合大數據剖析，進行重點監控。從醫保統籌需求量、醫保統籌占有率、超大金額費用占比等三個維度爬取“疑問”案件線索，密切關注有關數據排名前20的C級定點醫藥機構，進行實地檢查。

多措并舉

保護醫療保險基金安全性

搞好定點零售藥店門診統籌監督檢查工作，僅僅蘇州市市醫保局對醫?；鸨O管工作中的一個方面。

蘇州醫療保險局黨組成員、副局徐軍詳細介紹，蘇州市市醫保局2019年1月自成立以來，為貫徹絕不讓醫療保險基金變成“唐僧肉”，從多方面下手搞好醫療保險基金監管。

“（蘇州醫保局）自成立以后，大家不斷發展，設立了一系列股票基金監督機制?！毙燔娫敿毥榻B，蘇州醫保局上年建立了蘇州《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施辦法》，從省級方面推動構建醫療保險基金多方位管控布局。

關鍵行為是與市場管理、醫療衛生等多部門聯動開展“雙隨機”（查驗定點醫藥機構任意、參加檢查員任意）查驗，通過開展定點醫藥機構對照檢查、機構交叉式互檢、貫徹落實日?；藱z查等方式，不斷加大嚴厲打擊欺詐騙保幅度。

4年以來，蘇州市我市醫保部門總計解決定點醫藥機構15315家次，解決參保人4582人數，總計依法查處額度（含處罰）4.47億人民幣。相互配合市公安機關進行偽造腫瘤基因檢測結論、虛假住院等一系列線索的審查和監督檢查作業，4年以來共為公安機關移交相關案件及個人50多件。

在這個過程中，蘇州市市醫保局、市醫保中心先后發布7期基金監管“實施細則”，組織全市定點醫療機構對比整頓。與此同時，重視創造良好的社會輿論監督氣氛，2019年蘇州市市醫保局首先面向全國征募第一批醫療保險基金社會監督員，依靠人民能量開展社會輿論監督。除此之外，蘇州市還設置了醫療保險基金信用監管管理體系，對醫保定點單位實施企業信用評價差異化管理。

據統計，蘇州醫保局協議管理醫保定點醫院和藥房逾7400家，醫療保險基金經營規模數百億元，參保人員約1100萬，而全市醫保局基金監管團隊僅有50多的人。在自身力量有限的情況下，蘇州大力加強醫保基金監管背后，也是有第三方幫助的奉獻。

引入第三方

幫助基金監管

今年，蘇州市市醫保局根據購買社會服務，招投標明確人保健康作為第三方參加醫?；鸨O管。徐軍說，引入第三方，有助于解決醫保中心基金監管“人少事多”問題。

在醫療保險基金第三方監管模式中，第三方機構通常是幫助醫保中心基金監管工作中，進行信息產前篩查、專項整治、飛檢核實、全面覆蓋檢測等工作中。醫保部門承擔對第三方的監管服務給予指導及監管，并制定獎懲制度，對第三方開展評定。

蘇州市市醫保局基金監管處李文良詳細介紹，如今醫?；鸨O管查驗常常是“數據信息優先”。在全面覆蓋、雙隨機等各項檢查中，人保健康作為第三方幫助醫保中心做好工作，在數據統計分析、數據信息篩選、搜索異常案件線索甚至病例討論等方面提供了關鍵適用。有數據作為重要支撐，基金監管的效率和實效性大幅提升。

值得一提的是，醫?；鸨O管引入第三方方式發源地恰好是蘇州市下轄的縣市區張家港市。

張家港過度醫療狀況以前較普遍，但醫療保險核查管控人力資源匱乏。在這一背景下，“自加壓力”的張家港在2016年四季度逐漸招標會，探尋引入第三方參加醫?；鸨O管，2017年正式落地。

從那時逐漸開始，持續招標這一項目的人保健康作為第三方參加張家港市醫?；鸨O管工作至今。人保健康蘇州市中心支公司總經理張濤介紹，該企業為張家港市醫保監管服務保障工作成立了20人的團隊，選撥了臨床醫學、醫護、藥理學、會計、醫療管理等環境專業技術人員。在其中，已經有工作人員積極參加我國飛檢，變成醫療保險基金查驗方面的專家。

在6年探索與實踐后，如今張家港醫療保險第三方監管方式已較為成熟，構成了高頻次的醫保監管巡視。醫療保險嚴監管巡視也有效控制了欺詐騙保、過度醫療等情形，醫療及就醫行為進一步規范。

“醫保監管的幅度也越來越大，對醫院有常態、專項整治等。醫院門診應該都是想正規，但醫療保險政策較為復雜，我們以前一些醫療活動可能出現非主觀難題。積極與醫保中心持續交流與溝通，如今我們診療行為越來越規范，這樣大家醫療收費都比較安穩?！痹浽?021年受到過我國飛檢的張家港澳洋醫院醫保辦負責人王棟磊說，如今不再焦慮張家港市市醫保局來檢測，有時候甚至希望她們來協助醫院門診“常規體檢”。

張家港醫保監管工作中已多年在蘇州監督檢查工作評估中遙遙領先。張家港醫療保險局黨組成員、市醫療保險基金管理中心主任烏軍詳細介紹，在今年的4月，張家港市得到蘇州市市醫保局審批，首先打開了DRG付錢（按疾患診斷有關分類付錢）方式下醫?；鸨O管試點。隨著，醫?；鸨O管重難點轉變，張家港市醫保基金監管工作中又面臨著新的要求。